Patientensicherheit Hygiene zwischen Anspruch und Realität im Gesundheitswesen

Laut Bundesministerium für Gesundheit erkranken pro Jahr allein in Deutschland über 500.000 Patientinnen und Patienten an einer Krankenhausinfektion (auch nosokomiale Infektion genannt), etwa 20.000 Personen versterben an deren Folgen. Und auch international sind die Zahlen hoch. Die Einhaltung hoher Hygienestandards ist daher eine wichtige Aufgabe in jeder Arztpraxis, jedem Krankenhaus und jeder Pflegeeinrichtung. Entsprechende Maßnahmen schützen Patientinnen und Patienten bestmöglich vor vermeidbarer Ansteckung, Ausbrüche werden verhindert und die Gesundheit aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gesichert. Gleichzeitig stehen Krankenhäuser aber unter immensem Kostendruck und sehen sich mit stetig wachsenden regulatorischen Anforderungen konfrontiert. Dabei entsteht ein Spannungsfeld zwischen normativen Vorgaben und deren praktischer Umsetzung, zwischen Hygienesicherheit und Ressourceneffizienz sowie zwischen den Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Abfallmanagements.

Hygiene zwischen Praktikabilität und Regelkonformität

In Sachen Hygiene müssen medizinische Einrichtungen eine Vielzahl an Gesetzen, Verordnungen, Richt- und Leitlinien, Empfehlungen sowie Normen beachten. Grundlage aller Hygieneverordnungen bildet dabei das Infektionsschutzgesetz (IfSG), welches u. a. Vorgaben für Hygienepläne, Abläufe und Schulungen umfasst. Verantwortlich für die Umsetzung der Hygienemaßnahmen ist immer die Geschäftsführung einer Einrichtung, welche von Krankenhaushygienikern, hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten, Hygienefachkräften sowie Hygienebeauftragten aus der Pflege unterstützt wird.

In der LAGA M18 sind zudem klare Regeln zum Thema Hygiene bei der Entsorgung formuliert und die separate Sammlung gemäß ihrer Abfallschlüssel und Schutzmaßnahmen ist strikt zu beachten. In der Realität erschweren allerdings verschiedene Faktoren die Einhaltung der konkreten Vorgaben, dazu zählen:

• Personalmangel,
• bauliche Gegebenheiten,
• Zeitdruck,
• Unsicherheiten bei der Abfallklassifikation,
• geänderte Entsorgungsempfehlungen oder
• die komplexen, oft über Jahre gewachsenen Strukturen.

Zudem müssen sich medizinische Einrichtungen fragen, welche Entsorgungs- bzw. Abfalltrennmaßnahmen wirtschaftlich sinnvoll, praktikabel im Praxisalltag und vor allem sicher für alle Beteiligten sind. Und auch die Zusammenarbeit zwischen Hygiene und Entsorgungsmanagement sollte bei diesen Überlegungen im Mittelpunkt stehen.

Schnittstellen zwischen Krankenhaushygiene und Entsorgung

Krankenhaushygiene und Abfallmanagement haben in ihrer alltäglichen Arbeit viele Schnittstellen, arbeiten aber oft nebeneinander und in einigen Fällen vielleicht sogar mehr gegeneinander als miteinander. Wie eng die beiden Abteilungen zusammenarbeiten sollten, zeigt sich oft erst dann, wenn tatsächliche Probleme auftreten – beispielsweise bei falsch deklarierten Abfällen oder auch Beanstandungen durch Behörden. Was aber sind typische Kooperationsfelder zwischen Abfall und Hygiene?

• Bewertung von Abfällen: Hygienefachkräfte bewerten das Infektionsrisiko, Abfallbeauftragte prüfen Lagerung sowie Transport- und Verwertungswege. Gemeinsam muss dann bewertet werden, welche Abfälle beispielsweise als infektiös gelten und welche nicht.
• Verfahrensanweisungen erstellen: Die Hygiene legt die notwendigen Schutzmaßnahmen fest, während das Abfallmanagement darauf basierend praktikable Entsorgungswege findet. Ziel ist es, Entsorgungsanweisungen zu formulieren, die sicher und gleichzeitig im Praxisalltag umsetzbar sind.
• Schulungen: Abfallmanagement und Hygiene sollten Inhalte der Schulungen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern eng miteinander abstimmen, im Idealfall sogar gemeinsam erarbeiten. Denn das Verständnis für Maßnahmen und die Bereitschaft diese auch umzusetzen, ist deutlich höher, wenn man den Mitarbeitenden erklärt, warum Abfälle beispielsweise separat gesammelt und entsorgt werden müssen.
• Einmalmaterialien: Kliniken gelten als Großverbraucher von Einwegprodukten. Diese bieten aus hygienischer Sicht höchste Sicherheit, sorgen aber auch für große Abfallmengen, weshalb die Entscheidung für und vor allem gegen ein Einmalprodukt enger Abstimmungen bedarf.

Die Zusammenarbeit zwischen den beiden Abteilungen führt auch immer wieder zu Reibungen im Arbeitsalltag. So berichtet Jens Jakubik aus dem Uniklinikum Köln: „Ein Punkt, der immer mal wieder aufkommt, ist, dass die Hygiene teilweise strengere Vorgaben zum Umgang mit bestimmten Abfällen macht: Abfälle, die nach der allgemeinen Einstufung beispielsweise als nicht infektiös gelten, können von der Krankenhaushygiene aus Sicherheitsgründen trotzdem als infektiöser Abfall eingestuft werden. Sicherheit hat hier immer Vorrang, auch wenn das aus wirtschaftlicher Sicht aufwendiger und kostenintensiver ist.“ Auch Abstimmungen zu den Anforderungen von Abfall- und Sammelbehältern können laut Birgit Schuon – Gefahrgutbeauftragte und Leitung der Stabsstelle Ökologie und Nachhaltigkeit an der München Klinik gGmbH – eine zusätzliche Differenz darstellen. Oft lassen sich die Kompetenzbereiche von Krankenhaushygiene und Abfallwirtschaft  nicht voneinander trennen bzw. beeinflusst die Krankenhaushygiene die Entsorgung.

Gute Kommunikation zwischen Hygiene und Abfallmanagement wichtig

Sowohl im Uniklinikum Köln, der München Klinik als auch der Universitätsklinik Münster: Der Schlüssel für die Sicherheit aller Beteiligten – sprich für Patientinnen und Patienten sowie des Personals – und für eine gute Zusammenarbeit zwischen den Abteilungen liegt in der Kommunikation. Realisiert wird dies in den Kliniken mit regelmäßigen Abstimmungen, gemeinsam ausgearbeiteten Leitlinien, zusammen durchgeführten Begehungen und der Bereitstellungen aufgearbeiteten Informationen. Silvia Hermes hat mit ihrem Team beispielsweise alle benötigten Informationen für ein reibungslosen Entsorgungsmanagement aufbereitet und stellt diese im Intranet des UKM bereit. Diese Unterlagen sind mit der Krankenhaushygiene abgestimmt und verlinken zusätzlich auf erweiterte Informationen, beispielsweise das Infektionsbuch. Laut Silvia Hermes haben Nutzende so die Möglichkeit, weiter zu recherchieren oder gelangen zu konkreten internen Angeboten, wie zur Bestellseite für den jeweils passenden Abfallbehälter. Im Uniklinikum Köln gibt es zudem eine Taskforce, die auch kurzfristig zusammenkommt, um akute Entsorgungsprobleme schnell und effizient zu lösen. Sind bauliche oder anlagentechnischen Veränderungen notwendig, werden auch Abteilungen wie die Hygiene, das Bauwesen, Sanitär und Lüftung mit ins Boot geholt. Die Zusammenarbeit zwischen der Krankenhaushygiene und der Abfallwirtschaft, aber auch mit den anderen Gewerken, ist hier sehr gut und konstruktiv geregelt, betont Jens Jakubik im Gespräch mit Abfallmanager Medizin.

Bremst die Hygiene den Ressourcenschutz im Gesundheitswesen?

Ressourcenschutz ist ein Kernaspekt moderner Krankenhausführung: Einerseits sind viele Einrichtungen bestrebt, sich generell nachhaltiger und damit ressourcenschonender aufzustellen, andererseits sind sie gemäß des Kreislaufwirtschaftsgesetzes auch verpflichtet, Abfallmengen zu reduzieren, (potenziell) gefährliche Abfälle unschädlich zu machen und ihre Abfälle der stofflichen oder thermischen Verwertung – soweit dies aus technischer, wirtschaftlicher und auch hygienischer Perspektive möglich bzw. zumutbar ist – zuzuführen. Hygiene wird in vielen Einrichtungen dabei als einer der Hauptgründe aufgeführt, warum Abfälle nicht verwertet werden können.

Eine Möglichkeit Abfälle einzusparen und Hygienestandards nicht zu gefährden, ist beispielsweise den Verbrauch von Einmalhandschuhen zu reduzieren. Laut der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe (ehemals Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) (KRINKO) werden pro Jahr über 2,1 Milliarden Einmalhandschuhe benutzt – Tendenz steigend. Eine Studie von Christina Bellini et al. zeigt, dass knapp ein Drittel der Einmalhandschuhe ohne medizinisch notwendigen Grund genutzt wird.

Handschuhe sollten nach Empfehlung der KRINKO bei folgenden Indikationen eingesetzt werden:

• Schutz des Personals vor einer Kontamination mit Blut, Sekreten und Exkreten einschließlich Krankheitserregern sowie indirekt zur Unterbrechung von Infektionsketten,
• zur Unterbindung der Erregerfreisetzung von der Hand in aseptische Bereiche und
• wenn die erwarteten Erreger unempfindlich gegen alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel sind.

Der bewusste Einsatz von Einmalhandschuhen hilft nicht nur Abfälle zu reduzieren und Ressourcen einzusparen, sondern auch die Verbreitung von Erregern aktiv zu verhindern. Viele Mitarbeitende im Gesundheitswesen sind nach wie vor unsicher, wann Handschuhe wirklich notwendig sind. Oft tragen sie diese auch, um ein Gefühl von Sicherheit zu haben. Wird die Händedesinfektion hier aber vernachlässigt, schützen die Handschuhe allerdings nicht. Aus diesem Grund setzen viele medizinische Einrichtungen auf entsprechende Aufklärungskampagnen, darunter „Mit oder Ohne? – Handschuhe bewusst einsetzen“ vom Kompetenzzentrum für klimaresiliente Medizin und Gesundheitseinrichtungen (KliMeG).

Hygiene und Ressourcenschutz können und sollten zusammengedacht werden. Allerdings muss dabei immer hinterfragt werden, welche Maßnahmen aus hygienischer Sicht sinnvoll sind. Ist die Sicherheit von Patientinnen und Patienten sowie den Mitarbeitenden gefährdet, steht das Thema Nachhaltigkeit hinten an. Das betont auch Roland Dittmann – seit vielen Jahren Abfallbeauftragter am Klinikum St. Georg Leipzig – auf Nachfrage der Abfallmanager Medizin-Redaktion. Für ihn ist ganz klar: Hygiene und Sicherheit haben oberste Priorität!

Aufbereitung von Medizinprodukten

Sofern richtig durchgeführt, ist die Aufbereitung von Instrumenten und anderen Mehrwegprodukten eine hygienisch sichere und gleichzeitig ressourcenschonende Möglichkeit für Kliniken. Auch wenn die Aufbereitung früher zur gängigen Praxis gehörte, werden heute vorrangig Einmalprodukte genutzt.

Die Gründe für Einmalprodukte sind vielfältig:

• Hygiene und Infektionsschutz: Einmalprodukte kommen steril verpackt in den Einrichtungen an, sodass das Risiko der Keimübertragung von Patient zu Patient minimiert werden kann.
• Zeit und Personal: Einmalprodukte sparen Zeit und Personalkosten, welches für die Reinigung und Sterilisation von Mehrwegprodukten notwendig wäre. Gerade in Zeiten des Fachkräftemangels ein klarer Vorteil für Kliniken.
• Wirtschaftliche Aspekte: In vielen Fällen wird die Entscheidung für ein Einmalprodukt vom Produktpreis, aber auch den Kosten für die Aufbereitung – sprich benötigte Geräte, Personal, aber auch Dokumentation – bestimmt.
• Sicherheit: Fehler bei der manuellen Reinigung bzw. Aufbereitung von Mehrweginstrumenten können durch die Nutzung von Einmalprodukten verhindert werden.

Trotz vieler Vorteile von Einwegprodukten nutzen viele Einrichtungen bewusst Mehrwegprodukte, darunter beispielsweise auch das Klinikum St. Georg Leipzig, welches im Vergleich zu anderen ihre Sterilisatoren nie ausgeschaltet hat. Viele Kliniken kehren aber auch zur Aufbereitung zurück bzw. setzen sich mit der Frage auseinander, ob eine Reduktion von Einwegprodukten für ihr Haus sinnvoll wäre.

Sofern die Aufbereitung von Mehrweginstrumenten sorgfältig durchgeführt wird, verhindert diese die Übertragung von Infektionen, sodass von Seiten der Hygiene nichts gegen die Nutzung dieser Produkte spricht. Grundlage ist hier die Aufbereitung nach validierten Prozessen, um gleichzeitig die Qualität der Reinigung und Funktionalität der Produkte zu gewährleisten. Das rechtliche Fundament bilden die Medizinprodukteverordnung (MDR), die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) und die Qualitätssicherungsvereinbarung Ambulantes Operieren gem. § 115b SGB V (QSV-Amb. OP). Dabei gilt die Aufbereitung gemäß der Medizinprodukte-Betreiberverordnung als ordnungsgemäß, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, des Robert Koch-Instituts sowie des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ beachtet wird.

Hygiene versus Ressourcenschutz: Patientensicherheit immer im Fokus

Eine der größten Herausforderungen in der Zusammenarbeit zwischen Hygiene und Abfallmanagement: Normative Vorgaben und praktische Umsetzbarkeit nicht als Gegensätze zu begreifen, sondern viel mehr als eine gemeinsame Aufgabe. Die oberste Priorität bleibt dabei unumstößlich: Alle Entscheidungen müssen immer im Sinne der Sicherheit von Patientinnen und Patienten sowie dem Personal getroffen werden. Hygiene und Abfallmanagement sollten eng zusammenarbeiten, um mögliche Konflikte zu vermeiden bzw. schnellstmöglich zu beheben und so abgestimmte Prozesse zu schaffen, die ein sicheres, hygienisches, nachhaltiges und gleichzeitig wirtschaftliches Abfallmanagement ermöglichen.

Dies gelingt durch folgende Maßnahmen:

• regelmäßige Abstimmungsgespräche,
• gemeinsame Begehungen,
• transparente Kommunikation bei behördlichen Anforderungen,
• enge Zusammenarbeit bei Strukturveränderungen (z. B. Abfalltrennung) und
• am wichtigsten: durch die Priorisierung des Infektionsschutzes.